La depressione nei bambini

So che appena  letto il titolo di questo articolo siete sobbalzati sulla sedia. Ma come Antonio? Come si può associare la parola Depressione alla parola Bambino? Siamo soliti pensare che possano soffrirne solo gli adulti perché maggiormente esposti ad avvenimenti altamente stressanti e distruttivi, che li portano, abbandonando ogni manifestazione di lotta, ad una lenta agonica resa. Purtroppo anche i bambini possono essere Depressi, seppur con una sintomatologia diversa da quella che riconosciamo negli adulti. Vediamo di seguito i tratti di questa patologia.

In età evolutiva si è soliti parlare di Disturbi dell’Umore, che sono delle alterazioni della sfera affettiva-emotiva le cui manifestazioni sembrano immotivate e non regolate. Possiamo avere dei comportamenti eccessivamente elevati o eccessivamente ridotti. I più rappresentativi Disturbi dell’umore sono i Disturbi dello Spettro Depressivo  tra i  cui sintomi più comuni riconosciamo: apatia, tristezza, pianto, aggressività, autosvalutazione.

E’ molto difficile nel bambino distinguere se i sintomi depressivi manifesti siano dovuti a una normale crisi dello sviluppo o se propri di un primo stadio di una sindrome depressiva. Un bambino depresso è governato da senso di inadeguatezza e mortificazione. Vive con la paura di non essere amato e frequentemente fa riferimenti alla morte.

Un atteggiamento tipico di un bambino depresso può essere quello di chiedere frequentemente ai propri genitori se gli vogliono bene , senza riuscire a spiegare il perchè di questa sua preoccupazione.  Un bambino depresso sa di esserlo, ma non è in grado di esprimerlo in modo chiaro.

L’eziopatogenesi, come per tutti i disturbi neuropsichiatrici, è di tipo complessa e vengono chiamati in causa diversi fattori genetici e biologici, ma anche di tipo psicosociale.  Se facciamo riferimento a cause di natura biologica possiamo ipotizzare per esempio delle alterazioni del sistema limbico e alterazioni endocrine. Se ci riferiamo a cause di natura psicosociale possiamo ipotizzare ad un Trauma, ad un abuso o anche a delle carenze affettive da parte delle figure di riferimento. In ultimo bisogna tenere presente anche l’intraindividualità del bambino che potrebbe avere un’elevata sensibilità o sviluppato un attaccamento insicuro.

L’insorgenza del disturbo depressivo è legata ad un avvenimento gravemente doloroso che innesca nel bambino il senso di colpa e gradualmente, in modo progressivo, spinge il bambino a modificare il comportamento nel tempo. Pensiamo ad un lutto in famiglia o ad un divorzio. Il bambino può presentare disturbi del sonno,lamentare dolori fisici e sintomi d’ansia.  Tutti questi sintomi possono manifestarsi in momenti diversi in concomitanza o in alternanza.

Vediamo ora alcune declinazioni della Depressione nel bambino

  • Disturbo Depressivo Maggiore : va dalle due settimane ai nove mesi e in questo periodo il bambino manifesta perdita di interesse e piacere per le proprie attività ed è spesso irascibile. Può essere scambiato per una peculiarità caratteriale.
  • Disturbo Depressivo Persistente (Distimico) :  in questo caso la durata del malessere deve essere di almeno dodici mesi, mesi in cui ogni giorno il bambino manifesta il suo stato depressivo. Alcuni sintomi sono sentimenti di disperazione, scarso appetito o iperfagia, astenia.
  • Disturbi Bipolari : in questo caso differenza sostanziale è che l’irritabilità è maggiormente severa, continua e non indirizzata.

La depressione nel bambino o adolescente non è mai da considerare come nucleo unico di un disturbo , in quanto si manifesta sempre in comorbidità con altre patologie. Le più frequenti sono i disturbi d’ansia, disturbi del comportamento e i disturbi dell’apprendimento.

Per quanto riguarda invece l’approccio terapeutico dovrà essere pianificato in cooperazione tra scuola e famiglia, ma in alcuni casi può essere necessario ricorrere all’utilizzo di farmaci.

 

Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Parlando dei disturbi della sfera evolutiva possiamo far riferimento a due diverse macro-categorie. I disturbi internalizzanti e quelli esternalizzanti.

Nei primi troviamo tutti quei disturbi i cui sintomi sono rivolti al proprio mondo interiore e spesso sono poco visibili. Rientrano in questa categoria per esempio i bambini con disturbi di tipo depressivo.

Nei secondi invece troviamo quei disturbi i cui sintomi si rivolgono verso l’esterno. Per esempio i disturbi del comportamento.

Oggi vorrei soffermarmi su una particolare patologia facente parte dei disturbi del comportamento, il Disturbo oppositivo provocatorio (DOP). Per farlo faremo riferimento a quanto riportato nel DSM-5.

I bambini affetti da tale disturbo presentano un umore collerico, irascibile, provocatorio e vendicativo. Dobbiamo dare il giusto peso ai sintomi per distinguere quelli afferenti la patologia da quelli di un normale sviluppo. Un bambino che si oppone con decisione ad un’indicazione del genitore non per forza deve essere considerato affetto da una patologia. Di contro quando i comportamenti del bambino compromettono e invalidano le relazioni sociali e familiari è sensato pensare di essere in presenza di un disturbo.

Secondo quando riportato nel  DSM-5 possiamo parlare di Disturbo Oppositivo Provocatorio quando siamo in presenza di 4 sintomi rintracciabili nelle seguenti categorie:

Umore Collerico/irritabile

  •  Il Bambino va sempre in collera
  •  Il bambino è permaloso o contrario
  •  Spesso adirato

Comportamento Polemico/provocatorio

  •  Litiga spesso con adolescenti e adulti
  •  Sfida e rifiuta le richieste da parte delle figure autoritarie
  •  Spesso irrita gli altri
  •  Spesso accusa gli altri dei propri errori

Vendicatività

  • Se negli ultimi 6 mesi sia stato almeno due volte dispettoso o vendicativo.

In genere i bambini affetti da DOP manifestano le proprie difficolta in un unico ambiente , che può essere la scuola oppure a casa. In questo caso parliamo di Gravità LieveSe si manifesta in due ambienti parleremo di Gravità Moderata, mentre se presente in 3 o più di tre ambienti parleremo di Gravità Grave.

I primi sintomi insorgono in età prescolare e molto di rado oltre l’adolescenza. I più colpiti sembrano essere i maschi, quasi il doppio delle volte rispetto alle femmine.

Quali sono i Fatti di Rischio ?

Tra i fattori di rischio possiamo annoverare :

  •  Fattori Temperamentali legati a problemi di regolazione emotiva ( difficoltà a tollerare la frustrazione per esempio)
  •  Fattori ambientali  quando nelle famiglie assistiamo a pratiche educative rigide e negligenti
  •  Fattori genetici e fisiologici  seppur non si sia riusciti ancora a individuare dei markers specifici per bambini affetti da DOP rispetto a quelli affetti da Disturbo della condotta.

Quali sono le conseguenze funzionali?

Se il DOP persiste durante lo sviluppo, i soggetti che ne sono affetti, si troveranno a vivere con un’alta frequenza conflitti con genitori, insegnanti ,supervisori, caregiver e con i propri coetanei. Inoltre sono esposti ad un maggior rischio di avere da adulti comportamenti antisociali ,diventare dipendenti e abusanti di sostanze , nonché manifestare ansia e depressione.

Quali sono le strategie terapeutiche?

Le strategie di intervento sono molteplici e sono rivolte al bambino e ai genitori, ma statisticamente risultano essere più efficaci quelle che prevedono il coinvolgimento di entrambe le figure.  Tra queste per esempio la Parent Child Interaction Therapy (PCIT).

Nella PCIT si insegna al genitore come ridurre i comportamenti negativi attraverso tecniche che pongano l’accento su rinforzi positivi. Ciò permetterà al bambino di ridurre rabbia e frustrazione e farà crescerne l’autostima. Allo stesso tempo il genitore imparerà a comunicare con il proprio figlio e svilupperà delle metodologie che saranno in grado di far comprendere ed eseguire le consegne al bambino.

Altre strategie di intervento possono essere ricercate nell’ambito dell’approccio cognitivo- comportamentale, nello sviluppo di competenze utili al bambino per interagire con i propri pari e anche interventi che spostano l’attenzione del bambino sulla morale delle proprie azioni e sulle conseguenze delle stesse al fine di prendere decisioni che risultino in linea con il contesto sociale in cui vive.

 

La Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby

Seppur siano stati molteplici i contributi da parte di numerosi studiosi, si è soliti attribuire a John Bowlby la Teoria dell’Attaccamento.

E’  impensabile in un articolo racchiudere tutto il pensiero di Bowlby, pertanto proveremo a riassumere i punti fondamentali delle sue teorie. Ci è utile conoscere le teorizzazioni di Bowlby perché sono il punto di partenza delle ricerche sulla relazione madre-bambino e forniscono informazioni su come la personalità di ogni individuo inizi a prendere forma nei primi anni di vita.

John Bowlby era uno psichiatra e psicoanalista inglese nato nel 1907. Per le sue teorie venne fortemente criticato, addirittura accusato di non essere stato capace di comprendere appieno il significato degli insegnamenti della scuola psicoanalitica. Bowlby in realtà abbandona volutamente l’approccio psicoanalitico, nello specifico il modello Freudiano secondo cui il legame che si instaura tra madre e figlio sia dettato dalle pulsioni che spingono il bambino alla ricerca di una gratificazione orale. Al contrario, Bowlby sosteneva  che il bambino crea un legame con la madre non per un bisogno fisiologico, ma perché geneticamente predisposto a farlo, così come i genitori hanno nel loro corredo genetico la prontezza nell’accorrere ai segnali del figlio.

La Teoria dell’Attaccamento di Bowlby trova le sue fondamenta negli studi sul mondo animale condotti da Konrad Lorenz e gli studi di Harlow sulle Scimmie Rhesus. Vi riporto il link del video dell’esperimento di Harlow che vi consiglio di vedere e vi mostrerà come l’attaccamento non derivi dal bisogno di nutrimento (https://www.youtube.com/watch?v=Inx2O_T1y-s).

Le fasi dell’attaccamento

Bowlby individua quattro fasi nei primi tre anni del bambino in cui si sviluppa e diventa stabile l’attaccamento

  • 0 – 2 mesi: i comportamenti del bambino in questa fase non sono intenzionali e seppur riesce a riconoscere la madre dalla voce e dall’odore non riesce ad  essere selettivo verso il mondo esterno;
  • 2-6 mesi:   il bambino inizia ad essere discriminante nei confronti delle persone con cui viene in contatto;
  • 6-18 mesi: l’attaccamento diventa stabile e il bambino, intorno ai 12 mesi, usa la madre come base sicura per esplorare l’ambiente;
  • 18-36 mesi: l’attaccamento è ormai stabile. Il bambino riesce a rimanere tranquillo in ambienti sconosciuti purché sia presente la madre, ma può iniziare anche a tollerarne l’assenza;

La madre riveste un ruolo di estrema importanza in riferimento a quello che Bowlby chiama base sicura. Il bambino infatti può esplorare il mondo sentendo di potersi allontanare dalla madre perché qualora incontrasse una qualsiasi minaccia sa che potrà tornare dalla madre, che, in risposta, lo farà sentire protetto e confortato.

La Separazione

Durante la sua formazione, Bowlby lavorò in una casa per ragazzi disadattati  che avevano avuto delle relazioni tossiche con le loro madri. Questa esperienza influenzò notevolmente il suo pensiero. Nel 1944 condusse uno studio esaminando storie di quarantaquattro giovani ladri e giunse alla conclusione che la relazione disturbata madre-bambino fosse il segnale precursore di un disturbo mentale. Una prolungata separazione dai genitori era fortemente marcata in soggetti an-affettivi.  Bowlby, concluse, che la separazione precoce può avere delle gravi ripercussioni sulla vita adulta dell’individuo.

La separazione si snoda in 3 momenti:

  • la protesta per la separazione
  • la disperazione per l’assenza della figura di riferimento
  • il distacco finale

Il distacco finale può essere meno doloroso qualora nell’ambiente ci sia una figura capace di sostituire quella di riferimento.

MOI – Modelli Operativi Interni

Secondo Bowlby il bambino elabora dei Modelli Operativi Interni che sono delle rappresentazioni mentali del sé e degli altri  in risposta alla relazione con la figura di attaccamento. La loro funzione è quella di fornire al bambino una previsione  e un’interpretazione sui sentimenti, pensieri e comportamenti suoi e del caregiver in relazione all’attaccamento.  Il bambino grazie ai MOI riesce ad elaborare previsioni su ciò che può aspettarsi dalle interazioni con le altre figure di attaccamento.

Un bambino che sperimenta amore e protezione interiorizzerà un modello operativo della sua figura di attaccamento come attenta ai suoi bisogni, e allo stesso tempo maturerà la concezione di sé come soggetto meritevole di protezione e di amorevoli cure.

Al contrario un bambino in condizioni di accudimento negative svilupperà dei modelli operativi disfunzionali.

Mary Ainsworth e la Strange Situation

Mary Ainsworth ha il merito di aver fornito prove empiriche delle teorie di Bowlby e di aver, attraverso un metodo di osservazione universalmente riconosciuto, classificato i diversi stili di attaccamento. Il procedimento osservativo utilizzato, conosciuto come Strange Situation, consiste in una prova di stress crescente della durata di circa 20 minuti in cui vengono analizzate le reazioni del bambino agli episodi di separazione e successivo ricongiungimento del bambino con il suo caregiver, il tutto di fronte ad una figura a lui estranea.

Di seguito vediamo quali sono gli stili individuati

  • Attaccamento Insicuro/Evitante : il bambino esplora l’ambiente e senza protestare al momento della separazione della madre continua indisturbato a  giocare. Questo stile si associa ad un modello operativo interno di rifiuto della figura di attaccamento. I bambini con questo stile hanno sperimentato in passato più volte la mancanza o la difficoltà nell’avere un legame con la figura di attaccamento a tal punto da imparare a farne a meno.
  • Attaccamento Sicuro :  il bambino esplora l’ambiente, ma al momento della separazione protesta  per poi farsi consolare nel momento in cui si ricongiunge con la madre. Il modello operativo interno di questi bambini è quello di una figura pronta ad intervenire in caso di bisogno. La figura di attaccamento soddisfa le aspettative di disponibilità.
  • Attaccamento Insicuro/Ambivalente: i bambini sono restii all’esplorazione perché agitati e turbati nella fase di separazione. Non riescono a trovare  conforto neanche nella fase di riunione con la madre. Il modello operativo è derivante da un accudimento inadeguato e spesso incostante. Essendo la figura di attaccamento instabile e imprevedibile preferiscono stare il più possibile vicino ad essa e rinunciano all’esplorazione.
  • Attaccamento Disorientato-Disorganizzato : ci troviamo in questo caso di fronte a bambini che non reagiscano perseguendo un fine. Assumono   atteggiamenti privi di un’organizzazione quali rimanere immobili o addirittura coprirsi gli occhi alla vista della madre. C’è un’associazione a storie di maltrattamenti e abusi, lutti e perdite significative. Succede che la figura di attaccamento spinta da una forte apprensione causi un corto circuito nel bambino che invece di trovare conforto nella madre, addirittura ne è spaventato.

Queste sono i passaggi fondamentali della Teoria dell’Attaccamento e dai quali spero possiate trarre spunti per i vostri approfondimenti. Che siate studenti o genitori provate curiosità verso i bambini e  scoprirete un mondo meraviglioso.

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A presto